Nachweis über Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)
| Pflegebedürftige Person | Vor- und Nachname |
| Anschrift | Straße, PLZ, Ort |
| Pflegegrad | 2, 3, 4 oder 5 |
| Pflegekasse / Versichertennummer | |
| Ersatzpflegeperson | Vor- und Nachname |
| Anschrift | Straße, PLZ, Ort |
| Verhältnis zur pflegebedürftigen Person | Nachbarin, Tochter, Pflegedienst … |
| Zeitraum der Vertretung | von TT.MM.JJJJ bis TT.MM.JJJJ |
| Stunden pro Tag | unter oder ab 8 Stunden |
| Gezahlter Betrag | in Euro, gesamt |
| Art der Zahlung | Überweisung oder bar |
Hiermit wird bestätigt, dass die oben genannte Ersatzpflege im angegebenen Zeitraum erbracht und der angegebene Betrag gezahlt wurde.
Ort, Datum, Unterschrift pflegebedürftige Person
(oder bevollmächtigte Person)
(oder bevollmächtigte Person)
Ort, Datum, Unterschrift Ersatzpflegeperson
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