Muster zum Ausdrucken

Verhinderungspflege-Nachweis: Muster zum Ausdrucken

Der leere Bogen mit allen Pflichtangaben, die die Pflegekasse prüft. Ausdrucken, mit Kugelschreiber ausfüllen, von beiden Seiten unterschreiben lassen. Kein Konto, keine Anmeldung, nichts wird gespeichert.

kostenlos eine Seite, druckfertig Stand: September 2026
Lieber am Rechner ausfüllen
Leerer Bogen oder ausgefüllter Beleg?
Beides wird von der Kasse gleich behandelt – ein amtliches Formular gibt es nicht. Nehmen Sie diesen Bogen, wenn die Ersatzpflegeperson vor Ort unterschreibt. Nehmen Sie den Quittung-Generator, wenn Sie den Beleg ohnehin am Rechner erstellen und als PDF einreichen.

Nachweis über Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson. Bitte vollständig ausfüllen – fehlende Angaben führen zu Rückfragen der Pflegekasse.

Pflegebedürftige Person Vor- und Nachname
Anschrift Straße, PLZ, Ort
Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5
Pflegekasse / Versichertennummer
Ersatzpflegeperson Vor- und Nachname
Anschrift Straße, PLZ, Ort
Verhältnis zur pflegebedürftigen Person Nachbarin, Tochter, Pflegedienst …
Zeitraum der Vertretung von TT.MM.JJJJ bis TT.MM.JJJJ
Stunden pro Tag unter oder ab 8 Stunden
Gezahlter Betrag in Euro, gesamt
Art der Zahlung Überweisung oder bar

Hiermit wird bestätigt, dass die oben genannte Ersatzpflege im angegebenen Zeitraum erbracht und der angegebene Betrag gezahlt wurde.

Ort, Datum, Unterschrift pflegebedürftige Person
(oder bevollmächtigte Person)
Ort, Datum, Unterschrift Ersatzpflegeperson

Vorlage von dein-pflegegeld.de – kostenlos, ohne Gewähr. Kein amtliches Formular; liegt Ihrer Kasse ein eigener Vordruck bei, nehmen Sie diesen.

Was auf dem Nachweis stehen muss – und warum die Kasse danach fragt

Für die Erstattung der Verhinderungspflege verlangt die Pflegekasse einen Beleg über die geleistete Ersatzpflege. Ein Pflichtformular schreibt das Gesetz nicht vor – ein Nachweis ohne die folgenden Angaben ist aber der häufigste Grund für eine Rückfrage.

  • Verhältnis zur pflegebedürftigen Person. Daran entscheidet sich, ob die 2×-Pflegegeld-Grenze für nahe Angehörige greift. Ohne diese Angabe kann die Kasse den Betrag nicht prüfen und fragt nach.
  • Stunden pro Tag. Unter 8 Stunden ist stundenweise Verhinderungspflege – dann wird kein Pflegegeld gekürzt und es zählt kein voller Tag vom Jahresbudget. Gemeint ist die Zeit, in der die Pflegeperson verhindert war, nicht die Einsatzdauer der Vertretung.
  • Genauer Zeitraum. „im Juli" reicht nicht. Von- und Bis-Datum, sonst lässt sich der Verbrauch am Jahresbudget nicht zuordnen.
  • Beide Unterschriften. Nur die eigene Unterschrift ist eine Behauptung, keine Quittung.
  • Art der Zahlung. Barzahlung ist zulässig, wird aber strenger geprüft. Bei Überweisung heben Sie den Kontoauszug auf – er ist der zweite, stärkere Beleg neben dem Nachweis.

Die drei Wege zum Nachweis im Vergleich

WegPasst, wenn …Nachteil
Dieser leere Bogen vor Ort unterschrieben wird Sie müssen selbst auf Vollständigkeit achten
Quittung-Generator Sie am Rechner sitzen und als PDF einreichen Unterschriften erst nach dem Ausdruck
Vordruck der eigenen Kasse Ihrem Antrag einer beiliegt gibt es längst nicht bei jeder Kasse – nachsehen

Häufige Fragen zum Nachweis

Gibt es ein amtliches Formular für den Nachweis der Verhinderungspflege?
Nein. § 39 SGB XI schreibt kein Formular vor, und die Pflegekassen haben kein einheitliches. Deshalb ist ein selbst erstellter Nachweis zulässig – er muss nur alle Angaben enthalten, die die Kasse zur Prüfung braucht. Manche Kassen legen ihrem Antragsformular einen eigenen Vordruck bei; liegt einer bei, nehmen Sie diesen.
Muss der Nachweis getippt sein oder reicht handschriftlich?
Handschriftlich reicht. Entscheidend ist, dass alle Pflichtangaben lesbar dastehen und beide Seiten unterschrieben haben. Genau dafür ist dieser Bogen gemacht: ausdrucken, mit Kugelschreiber ausfüllen, unterschreiben.
Wann ist der ausgefüllte Generator besser als der leere Bogen?
Wenn Sie ohnehin am Rechner sitzen und den Beleg als PDF an die Kasse mailen. Der Generator rechnet den Zeitraum mit und lässt kein Pflichtfeld leer. Der leere Bogen ist besser, wenn Sie den Nachweis vor Ort unterschreiben lassen – etwa direkt nach dem Einsatz der Nachbarin.
Wie viele Nachweise brauche ich bei mehreren Einsätzen?
Pro Ersatzpflegeperson einen. Mehrere Einsätze derselben Person können Sie auf einem Bogen zusammenfassen, solange Zeitraum, Stunden und Betrag je Einsatz erkennbar bleiben. Wechselt die Person, braucht jede ihren eigenen Nachweis mit ihrer eigenen Unterschrift.

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